FONTE - Site Guia do bebê (uol)
POR - Melania Maria Ramos de Amorim MD,PhD
PUBLICADA EM: 12/07/2011
Ao longo das últimas décadas, as taxas de cesárea têm se elevado em todo o mundo, chegando a atingir taxas superiores a 50% em alguns países da América Latina (1). Esta elevação tem sido vista com preocupação por muitos profissionais de saúde e organizações internacionais incluindo a Organização Mundial de Saúde, uma vez que cesarianas desnecessárias podem se associar a riscos maternos e perinatais (1).
A cesariana bem indicada tem efeitos benéficos documentados e representa em nossos dias um procedimento relativamente fácil e seguro, uma vez que estão disponíveis técnicas seguras de antissepsia e anestesia, além do acesso amplo ao uso de antibióticos e transfusões de sangue. Todos esses avanços culminaram em popularização da operação cesariana nos países desenvolvidos a partir da primeira metade do século XX, resultando inicialmente em significativa redução das complicações relacionadas com o parto, bem como em declínio importante da mortalidade materna e neonatal (2).
Verifica-se uma ampla variação regional entre as taxas de cesariana, com as menores taxas nos países pobres, especialmente no continente africano. Embora as taxas ideais de operação cesariana não sejam bem definidas, estima-se que o risco de morte materna é muito elevado em países onde a incidência de cesariana é menor que 5%, refletindo a falta de profissionais qualificados para assistência ao parto e a falta de acesso da população aos serviços de saúde (3).
O grande problema na atualidade é que diversos estudos apontam que taxas de cesariana superiores a 15%-20% não resultam em redução das complicações e da mortalidade materna e neonatal e, ao contrário, podem estar associadas a resultados prejudiciais tanto para a mãe como para o concepto (1, 4, 5).
Nos Estados Unidos da América, a cesariana aumentou de 20,7% em 1996, para 31,8% em 2007 (6). Entretanto, nos países europeus, especialmente no Norte da Europa, que apresentam taxas mais baixas de cesariana, em torno de 20%, melhores resultados maternos e neonatais têm sido obtidos (5). Taxas muito elevadas de cesariana podem representar a causa do excesso de mortalidade materna em alguns países desenvolvidos, uma vez que, excedendo substancialmente 15%, os riscos para a saúde reprodutiva passam a superar os benefícios (5).
Em alguns países da América do Sul a frequência de cesarianas já chegou a 80% no setor privado (1), apresentando associação direta com a renda per capita do país (7). Além das condições financeiras, os determinantes das cesarianas são bastante complexos e podem incluir mitos e convicções dos médicos, bem como características sociais e culturais das pacientes (8).
No Brasil, as taxas de cesárea mantêm-se em ascensão desde a década de 70 e atualmente correspondem a 46%, porém variam bastante entre as regiões, principalmente quando se compara a assistência realizada pelo Sistema Único de Saúde com a assistência privada. A taxa de cesarianas no setor de saúde suplementar chega próximo de 80%, enquanto no Sistema Único de Saúde fica em torno de 30% (9).
Os problemas decorrentes do excesso de cesarianas foram demonstrados em diversos estudos recentemente publicados. Ultrapassando-se o limite de 15% a 20%, cesarianas estão associadas com maiores taxas de mortalidade materna, aproximadamente quatro a cinco vezes maiores que o parto vaginal (1, 4, 5, 10) e também resultam em maiores riscos de complicações e morte neonatal (1, 4, 5). Esses riscos permanecem elevados quando se controlam fatores potencialmente confundidores, como a indicação e o grau de urgência da cesariana (11-13). O que se verifica é que mesmo em gestantes saudáveis, de baixo-risco, a cesariana eletiva (realizada antes do trabalho de parto) sem indicação médica definida está associada com aumento do risco materno e neonatal (13).
Mulheres submetidas a cesarianas apresentam aumento do risco de nova cesariana, de placenta prévia e placenta acreta nas gestações seguintes, além do risco de histerectomia por cesarianas repetidas (14). Para os bebês, especialmente nas cesáreas eletivas, ocorre aumento do risco de complicações, especialmente admissão em unidade de terapia intensiva neonatal e desconforto respiratório (11-13), que podem ser reduzidas se a cesariana eletiva for realizada acima da 39ª semana de gravidez (13).
Nos próximos artigos publicados nesta coluna, discutiremos por que as taxas de cesárea são tão elevadas no Brasil. São as mulheres que pedem a cesárea ou há um abuso de indicações não-baseadas em evidências pelos obstetras? Quais os pretextos frequentemente utilizados para operação cesariana? Quais as reais indicações de cesárea?
Quando questionados sobre os motivos do excesso de cesáreas, muitos obstetras irão dizer que a principal causa é o desejo materno, a chamada "cesárea a pedido". Os debates éticos sobre cesariana a pedido são frequentes e já motivaram pareceres da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), dos Conselhos Regionais (CRM) e do próprio Conselho Federal de Medicina (CFM). Defende-se, e considera-se ético, o direito da mulher de escolher o tipo de parto. A principal justificativa é que os riscos absolutos da cesariana são mínimos e que se deve resguardar o princípio da autonomia (5, 6).
Infelizmente, essa justificativa só tem funcionado no sentido de defender o direito à "escolha" da cesariana, sendo a autonomia feminina frequentemente desrespeitada quando a mulher deseja um parto normal. Diversos estudos têm demonstrado que a maioria das mulheres brasileiras deseja um parto normal, embora apenas 20% das usuárias de convênio o consigam (7, 8, 9).
Um grande estudo publicado em 2001 por Potter et al. envolveu entrevistas com 1136 mulheres brasileiras. Cerca de 70 a 80% referiram preferência pelo parto normal e não houve diferença nessa preferência entre as pacientes atendidas pelo setor privado e pelo setor público, embora a taxa real de cesarianas tenha sido de 72% e 31% nesses grupos, respectivamente (7). Os autores concluíram que a grande diferença observada entre as taxas de cesariana no setor público e no setor privado é devida a uma maior taxa de cesarianas não desejadas no setor privado e não à preferência das mulheres por uma operação cesariana. Desta forma, a elevação das taxas de cesariana no Brasil não necessariamente reflete uma maior demanda por esta via de nascimento.
Em outro estudo publicado em 2008, os mesmos autores demonstraram que a maioria dessas cesáreas foi realizada por causas médicas não justificadas, principalmente entre as mulheres que, durante o pré-natal, tinham declarado preferência pelo parto normal! Os autores sugerem que os médicos frequentemente persuadem suas pacientes a aceitar uma cesariana programada por razões que não existem ou que não justificam este procedimento (8)
Em resumo, embora eventualmente algumas mulheres possam preferir uma cesariana e solicitar que o nascimento ocorra por esta via, as evidências demonstram que a maioria das mulheres brasileiras prefere o parto normal. Há um nítido descompasso entre o discurso médico e a voz das mulheres. Os primeiros alegam que grande parte das cesarianas eletivas sem indicação médica definida ocorre por solicitação das mulheres, enquanto estas últimas afirmam querer o parto normal (7- 9).
Por que então ocorrem as cesarianas? Há uma escassez de estudos sobre os motivos alegados para a realização das cesáreas, porém a frequência com que estas ocorrem especialmente no setor privado, sugere que muitas são realizadas por indicações duvidosas ou pretextos que não encontram suporte na literatura científica (7-11). Predominam as cesarianas eletivas (fora do trabalho de parto), atribuídas a circulares de cordão, redução do líquido amniótico, bebês "grandes demais" ou "pequenos demais", mitos desprovidos de fundamento que se vão perpetuando no imaginário popular.
A discussão constante sobre cesarianas a pedido, que respondem por uma minoria das cesarianas realizadas em nosso país, escamoteia essa face do problema. É preciso trazer à luz uma questão das mais relevantes: não é ético concordar com a mulher que durante o pré-natal verbaliza seu desejo de um parto normal e depois "criar" justificativas para realizar uma cesariana (10). Estima-se que 60% das cesarianas realizadas correspondam a razões "médicas" duvidosas ou não justificadas! (7-11).
Principais pretextos para cesariana sem respaldo científico
Circular de cordão - a possibilidade de se detectar circular de cordão pela ultrassonografia tem levado a muitas indicações desnecessárias de cesariana em nosso país. No entanto, a presença de uma ou mais circulares de cordão ao nascimento representa um achado fisiológico em 20 a 37% dos bebês (6-8). Bebês saudáveis se movimentam dentro do útero e giram para um lado e para o outro, podendo formar e desfazer circulares a qualquer momento. Desta forma, é baixa a acurácia da ultrassonografia, mesmo associada à dopplervelocimetria colorida, para predizer circulares de cordão ao nascimento, uma vez que com a constante movimentação fetal, tanto um bebê com diagnóstico de circular pode nascer sem circular como o contrário, um bebê em que a ultrassonografia não detectou circular pode nascer com uma ou mais circulares de cordão. Além disso, os estudos observacionais demonstram que a presença de circular de cordão não se associa com piora do prognóstico perinatal (6-8). Em um estudo com 11.748 mulheres, a taxa de circulares ao nascimento foi de 33,7% a termo e 35,1% pós-termo. Desacelerações da frequência cardíaca fetal (FCF) intraparto foram mais frequentes na presença de circular de cordão, e eliminação de mecônio foi aumentada apenas nos casos de gestações pós-termo com múltiplas circulares. Alterações de gasimetria foram mais frequentes em bebês com circular de cordão, porém não houve aumento dos escores de Apgar menores que sete nem das admissões em UTI neonatal (8).
Desta forma, não se deve modificar a conduta obstétrica em função de um diagnóstico eventual de circular de cordão, e não é necessário pesquisar circular de cordão no exame ultrassonográfico nem anteparto nem no momento da admissão em trabalho de parto (8,9). A monitorização da FCF deve ser realizada em todas as parturientes, independente do prévio conhecimento de que existe uma circular (10). Assim, eventualmente, em caso de uma ou mais circulares cervicais apertadas levando a desacelerações da FCF, uma ausculta fetal cuidadosa pode detectar precocemente essas alterações e a conduta obstétrica nesses casos seguirá as recomendações preconizadas para uma frequência cardíaca fetal não tranquilizadora (10).
Gestação prolongada – gestação prolongada é aquela que excede 42 semanas, ocorrendo em 5% das gestações, enquanto 10% de todas as gestações se estendem além de 41 semanas (11). O prolongamento da gravidez se associa ao aumento da morbimortalidade perinatal, com maior frequência de morte perinatal, anormalidades da frequência cardíaca fetal intraparto, eliminação de mecônio e cesariana (12). No entanto, o risco absoluto de eventos perinatais desfavoráveis é baixo. Embora haja controvérsias em relação à conduta obstétrica, uma vez que alguns autores e diretrizes de sociedades recomendam indução sistemática a partir de 41 semanas e outros sugerem como alternativa a expectação com monitorização do bem estar fetal (13, 14), nenhuma diretriz específica sugere a realização de cesariana. Quando se compara conduta ativa com conduta expectante, o que se define como “conduta ativa” é a indução do parto. Em uma revisão sistemática recentemente atualizada da Biblioteca Cochrane que incluiu 19 ensaios clínicos randomizados e 7984 mulheres, os autores concluem que uma política de indução depois de 41 semanas de gravidez ou mais comparada com a conduta de expectar o início espontâneo do trabalho de parto está associada com menor risco de morte perinatal. No entanto, como o risco absoluto é extremamente baixo (2/2953), as mulheres devem ser aconselhadas em relação tanto ao risco relativo como absoluto e participar ativamente do processo de tomada de decisão em relação a uma ou outra conduta (11). Deve-se alertar que uma das consequências de interromper sistematicamente as gestações pós-termo tem sido o aumento das taxas de prematuros tardios (por erros na determinação da idade gestacional), implicando em aumento da morbidade neonatal (15).
Oligo-hidrâmnio – oligo-hidrâmnio consiste na redução do líquido amniótico, mas ainda existem lacunas na literatura sobre qual o melhor método ultrassonográfico para seu diagnóstico. Os métodos mais frequentemente usados são a avaliação subjetiva, a mensuração do índice do líquido amniótico (ILA), representado pela soma do maior bolsão de líquido em cada um dos quadrantes e a medida do maior bolsão. O diagnóstico de oligo-hidrâmnio pelo ILA é feito quando este se encontra abaixo de 5 cm. Pela medida do maior bolsão, quando se encontra um valor menor que 2 cm (15). A revisão sistemática da Cochrane sugere que a medida do maior bolsão é mais acurada que o ILA, uma vez que a medida do ILA se associa com maior frequência de oligo-hidrâmnio, maior número de induções do parto e de cesarianas, sem melhorar os desfechos perinatais (16).
A conduta na presença de oligo-hidrâmnio depende de sua etiologia, da idade gestacional no diagnóstico, da vitalidade fetal avaliada por outros métodos e da presença de outros fatores de risco associados (15). Na presença de oligo-hidrâmnio com membranas íntegras, existe a preocupação com insuficiência uteroplacentária e a literatura descreve maior frequência de eliminação de mecônio, padrões anormais de FCF intraparto e cesariana quando o ILA é menor que 5 cm. No entanto, não foram documentadas diferenças significativas em relação aos escores de Apgar e admissão em UTI neonatal (17).
Na ausência de comprometimento da vitalidade fetal, a presença de oligo-hidrâmnio pode indicar a indução do parto, a depender da idade gestacional e da associação com outras condições mórbidas (p.ex. pré-eclâmpsia e restrição do crescimento fetal). O achado isolado de oligo-hidrâmnio, principalmente a termo, não representa indicação de cesariana. Esta pode estar indicada se há alteração das outras provas de vitalidade fetal, como cardiotocografia, outras variáveis do perfil biofísico fetal (PBF) e dopplervelocimetria da circulação fetal. A antecipação do parto pode ser necessária nos casos graves de oligo-hidrâmnio associado com restrição de crescimento fetal mesmo em idade gestacional precoce. Nesses casos, a decisão pela via de parto deve se basear na condição fetal avaliada pelas provas de vitalidade fetal, especialmente a dopplervelocimetria, no peso e no prognóstico fetal, além da opinião materna (15, 19).
Macrossomia – define-se como macrossomia um peso ao nascer maior ou igual que 4000g, de forma que o diagnóstico definitivo só pode ser firmado depois do nascimento. A ultrassonografia, entretanto, permite a estimativa do peso fetal e tem sido usada em alguns estudos para a predição da macrossomia (20). A macrossomia fetal encontra-se associada com aumento do risco de morbidade materna e perinatal, especialmente paralisia de Erb e distocia de ombro, em relação àquela observada para os conceptos com peso adequado para a idade gestacional (21). No entanto, esse aumento do risco é mais evidente em gestações complicadas por diabetes (22), devendo-se diferenciar os bebês macrossômicos constitucionais daqueles filhos de mães diabéticas. Além do mais, a distocia de ombro representa uma condição imprevisível (23) e 50% dos casos acontecem em bebês com peso normal (24).
Desta forma, a macrossomia fetal per se não constitui indicação de cesariana. Sugerem-se benefícios da cesariana eletiva em fetos de gestantes diabéticas quando a estimativa ultrassonográfica excede 4.500g e em fetos de mães não diabéticas quando essa estimativa excede 5.000g. Esta tem sido a recomendação do American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG (25). Mesmo assim, seriam necessárias mais de 1.000 cesáreas para prevenir um único caso de lesão do plexo braquial, de forma que a indicação de cesariana nesses casos deve ser tomada em conjunto com a gestante, depois de esclarecimento dos possíveis riscos e benefícios associados (26). A indução do parto na suspeita de macrossomia fetal também não está indicada, de acordo com os resultados de uma revisão sistemática da Biblioteca Cochrane (26). Destaca-se, sobretudo, que a ultrassonografia tem acurácia limitada para estimar adequadamente o peso fetal a termo, e não deve ser empregada rotineiramente com esta finalidade, porque pode levar a cesarianas desnecessárias pela suspeita de macrossomia (27).
Prematuridade – a alegação de que em casos de prematuridade extrema haveria uma indicação de cesárea para proteger o delicado encéfalo fetal não encontra respaldo na literatura. A via de parto não influencia significativamente o desfecho neonatal em fetos vivos em apresentação cefálica entre a 24ª e a 28ª semana de gravidez (28). Realizar cesariana como rotina para partos pré-termo associa-se com aumento da morbidade materna e pode provocar um nascimento evitável, pois em casos de trabalho de parto prematuro espontâneo este poderia ser inibido (29), permitindo o uso de estratégias efetivas que realmente conferem neuroproteção, como corticoide (30) e sulfato de magnésio (31). A revisão sistemática da Cochrane não evidencia efeitos benéficos em termos de desfechos perinatais com a cesariana, que se associa, entretanto, com expressivo aumento da morbidade materna (32). Por outro lado, as evidências sobre a melhor via de parto em caso de conceptos prematuros em apresentação pélvica são escassas, apenas quatro ensaios clínicos randomizados foram publicados, somente um foi concluído e nenhum teve poder suficiente para chegar a conclusões satisfatórias (33). A maioria das diretrizes de sociedades recomenda cesariana para conceptos prematuros viáveis em apresentação pélvica. Abaixo dos limites de viabilidade, que variam conforme a região e a complexidade de cada serviço, cesariana não deve ser realizada porque a excessiva morbidade materna não se justifica face à reduzida probabilidade de sobrevida dos conceptos (34).
Baixo peso – recém-nascidos de baixo peso (menor que 2500g e muito baixo peso ao nascer (menor que 1500g) apresentam risco aumentado de cesariana. No entanto, os estudos sugerem que a cesariana não traz benefícios para esses conceptos quando o único achado é o baixo peso. Uma revisão sistemática da Cochrane envolveu seis ensaios clínicos randomizados e apenas 122 gestantes, encontrando-se maior risco de pH baixo no sangue do cordão entre os nascidos por cesariana, sem diferença significativa em relação a outros desfechos perinatais, porém com aumento expressivo da morbidade materna (32). Também não se recomenda cesariana de rotina para os conceptos pequenos para a idade gestacional, condição que pode refletir restrição do crescimento fetal, porque apesar de esses conceptos apresentarem maior risco de morbimortalidade neonatal, um possível efeito benéfico da cesariana para melhorar esses desfechos ainda não foi determinado (35)
Envelhecimento placentário precoce – o termo “envelhecimento placentário precoce” foi criado com base na classificação original de Grannum (graus zero, I, II e III de placenta), que nunca descreveu esta condição (36), mas alguns autores passaram a utilizá-lo para descrever uma situação em que o grau placentário antecede a idade gestacional esperada (37). Esta nomenclatura pode gerar angústia para as pacientes e muitas vezes para os obstetras, que podem indicar cesarianas desnecessárias, principalmente em fetos prematuros. No entanto, outros estudos indicam que a classificação de Grannum é de limitado valor para determinar tanto a maturidade fetal como possíveis desfechos adversos, sugerindo que o aumento do grau placentário se deve à maturação normal das placentas (38, 39). Tem sido descrito que a presença de placenta grau III entre 31 e 34 semanas se associa com maior risco de restrição de crescimento fetal, hipertensão, sofrimento fetal, baixo peso ao nascer e baixos escores de Apgar no 5º. minuto (40, 41) porém o prognóstico perinatal não depende do grau placentário por si só, mas sim das complicações clínico-obstétricas associadas (41).
Desta forma, o envelhecimento placentário precoce isolado não é indicação de cesariana, sendo o parto vaginal recomendado. Na presença de outros fatores associados, como oligo-hidrâmnio, restrição de crescimento fetal, pré-eclâmpsia ou centralização fetal, deve-se seguir as orientações de cada condição clínica. Da mesma forma que ultrassonografia na segunda metade da gravidez não está indicada de rotina em gestações de baixo risco, também não se indica a pesquisa do grau placentário sem uma indicação específica (42).
Na verdade, em se tratando de um procedimento cirúrgico invasivo, a decisão para a realização de uma cesariana deve ser criteriosa e sempre discutida com a paciente. É necessário prover informações com base em evidências para as gestantes durante o período pré-natal de forma acessível, levando em conta as suas características e expectativas. A discussão deve envolver indicações, procedimentos envolvidos, riscos e benefícios associados, implicações para futuras gestações e partos depois de uma cesariana (19). Neste sentido, desmistificar os pretextos que são frequentemente utilizados para indicar uma cesariana sem respaldo científico pode contribuir para o empoderamento e o resgate da autonomia feminina, permitindo que realmente a mulher tome parte do processo de decisão, embasada no conhecimento das evidências mais atualizadas sobre o tema.
