Informação importante para mamães que já fizeram mais de duas cesáreas

Juliana Zambelo
Do UOL, em São Paulo

08/10/201207h17

 

Segundo médicos ouvidos por UOL Gravidez e Filhos, as mulheres podem passar por duas cesáreas ao longo da vida sem que isso implique em riscos a mais para sua saúde ou a de seu bebê. Depois disso, se ela voltar a engravidar, será maior a possibilidade de que ocorram problemas na hora de realizar mais uma cesariana.

De acordo com Maria Rita de Souza Mesquita, diretora da Sogesp (Associação de Obstetrícia e Ginecologia de São Paulo), isso acontece porque, após cada operação, o tecido do útero fica mais fino e frágil, o que também contraindica –e nesse caso totalmente– um parto normal. A solução passa a ser uma nova cesárea, que precisa ser monitorada bem de perto pelo obstetra.

Renata Gebara Di Sessa, ginecologista e obstetra do Hospital Santa Catarina, em São Paulo, explica que uma das consequências possíveis, a partir da terceira cirurgia, é de inserção baixa de placenta ou placenta prévia –quando há fixação da placenta na parte baixa do útero, perto do colo–, o que aumenta as chances de sangramento durante a gravidez. Trata-se de uma ocorrência contornável, se detectada cedo, mas, sem os cuidados adequados, pode causar a morte do bebê.

Entre outros problemas que podem acontecer a partir da terceira cesárea estão uma chance maior de infecções, sangramentos uterinos anormais e desenvolvimento de aderências pélvicas, que podem causar dor crônica na região, dificuldade a evacuação e dor durante a relação sexual. Maria Rita acrescenta que a recuperação do pós-parto também tende a ser mais lenta.

"Há ainda maior risco de acretismo placentário, quando a placenta fica tão grudada no útero que pode provocar dificuldade de contração uterina no pós-parto (reação necessária para que o órgão recupere seu tamanho de antes da gestação), aumentando o perigo de sangramento e de morte da mãe", diz Renata.
Os especialistas afirmam, no entanto, que cada gestação tem suas características próprias e é possível passar por mais de duas cesáreas sem problemas, apesar de não ser o indicado. Luís Henrique Silva, ginecologista e obstetra do Hospital e Maternidade Assunção, da Rede D’Or – São Luís, em São Bernardo do Campo (SP), diz ter realizado, sem complicações, uma cesárea em uma paciente com cinco cirurgias anteriores.

Parto normal deixa de ser opção

Uma mãe que teve seu primeiro filho por cesárea, há mais de dois anos, tem a possibilidade de dar à luz seu segundo bebê por parto normal. Contudo, após duas cesarianas, o parto vaginal não é mais aconselhado.

Apesar dos riscos, a cesariana ainda é a melhor opção nesses casos e o nascimento da criança deve ser agendado para evitar que a mãe chegue a entrar em trabalho de parto.

"Depois de duas cesáreas, é obrigatório que os partos seguintes também sejam assim”, afirma Maria Rita. Luís Henrique explica que, após duas cirurgias, com a parede do útero fragilizada, corre-se um risco muito grande de que as contrações de um parto normal provoquem hemorragias ou mesmo o rompimento do útero na cicatriz.

De acordo com Renata, do hospital Santa Catarina, quanto maior o número de cirurgias no útero, sejam elas cesárea ou outros tipos de operações –como retirada de miomas (tumores sólidos benignos)–, maiores são os riscos. "Assim, devemos sempre ficar atentos e analisar caso a caso", afirma a obstetra.

Aprendendo a falar desde cedo

Fonte - Site Guia do Bebê (uol)
Bruno Rodrigues

A bola é lalanja". "Cadê meu binquêdo?". Qual pai ou mãe não se derrete de alegria ao ouvir a criança pronunciando algumas palavras com pequenos erros. Alguns chegam até a estimular o filho a falar dessa forma, pois soa bonitinho. Lógico que a pronúncia incompleta de algumas palavras é perfeitamente normal para uma criança entre 1,5 a 4 anos de idade, já que ainda não possui o processo de fala em estágio completo. Entretanto, é recomendado que os pais ensinem o filho a falar corretamente desde o início de vida.
A ausência de estímulos à musculatura oral pode acarretar em problemas de fala no futuro. O distúrbio na fala, caso não seja tratado corretamente, pode inclusive afetar mais tarde na alfabetização da criança.

A fonoaudióloga Jamile Elias Canetto explica que algumas atividades simples e aparentemente sem grande importância são essenciais no desenvolvimento oral do bebê. Expressões faciais como mandar beijinho para as crianças ou mostrar a língua funcionam como bons exercícios.

"A criança deve ser estimulada logo após o nascimento. Faça a seguinte atividade: converse de frente para ela e faça gestos e caretas com a boca. É engraçado que o bebê, inconscientemente, tentará reproduzir o gesto. Ao tentar copiar os movimentos labiais, a criança estará indiretamente praticando um excelente exercício de musculatura oral", informa Jamile Canetto.

Segundo a fonoaudióloga, o processo de aquisição da fala por parte da criança está totalmente ligado à educação exercida pelos pais. Para ela, pai e mãe devem orientar a criança a pronunciar a palavra corretamente, de forma suave, evitando palavras no diminutivo. "Não é interessante que os pais se comuniquem com o filho utilizando diminutivos. Além da criança ter muito mais facilidade em pronunciar 'boneco' do que 'bonequinho', ela terá mais facilidade de nomear e gravar as palavras por serem mais fáceis de falar", explica.

Falando com carinho – A correção da pronuncia não significa reprimir cada erro cometido pelo filho. Ao contrário, os pais devem ser carinhosos e explicativos, ensina a fonoaudióloga. "Se o filho diz que quer beber 'acá' (água), a mãe deve responder: - Você quer água? Vou pegar água pra você". "Com isso, a criança aprende a palavra certa, além de unir figura e palavra".

Mamadeira e chupeta - Personagens famosos do mundo infantil, a mamadeira e a chupeta não são indicadas na aquisição da fala, pois a língua não é estimulada a buscar o alimento, como acontece quando o nenê é amamentado. "Não há o que negar os benefícios gerados pela chupeta e mamadeira em outras situações. Porém, no que se refere ao desenvolvimento da fala, o trabalho de sucção é prejudicado pela presença do bico desses acessórios", define Jamile Canetto.

Audição – Problemas auditivos também influem no desenvolvimento da fala. A criança com algum tipo de inflamação no ouvido, como a otite, por exemplo, costumam apresentar desatenção por não ouvir direito, o que dificulta no processo de aprendizagem das palavras.

Dica de uma colaboradora e super profissional, confiram!!!!

Fonte - Odontopeditra drª Greice Paes de Almeida

Uma geração livre de cáries

O melhor remédio contra a cárie é a prevenção. A prevenção começa na gestação. Depois do nascimento da criança, ela deve ser acompanhada por um odontopediatra, mesmo que os dentes não tenham nascido.

Os pais têm responsabilidade perante a saúde bucal de seus filhos e o Odontopediatra (dentista de criança) terá de usar todo o seu conhecimento para promover e manter a saúde. Uma experiência agradável no contato com o dentista na infância evitará o medo do tratamento odontológico, tão comum nos adultos de hoje. O Odontopediatra tem um importante papel de educador: é ele que introduz a criança na odontologia, monitorando seu crescimento e desenvolvimento, tanto no aspecto psicológico como no bucal. Não existe gratificação maior para os pais e profissionais do que ver seus filhos e pacientes adultos sem cárie.

Todo alimento causa cárie, inclusive o leite materno. O hábito de mamar e ir dormir sem escovar os dentes e, mais grave ainda, acordar de madrugada e fazer outras mamadas quando os dentes já nasceram provocam cárie. Quando o bebê dorme diminui a produção de saliva (que tem a função de lavar os dentes), o alimento em contato com a placa bacteriana libera ácido e se inicia a "cárie de mamadeira".

Quando a alimentação é exclusivamente o leite materno, não precisa fazer a limpeza a cada mamada, pode ser apenas uma vez por dia, após a última mamada. Quando se oferece outro leite e alimento, limpe a boca mesmo que não tenha dente, após cada refeição, pois a criança se acostuma e evita a proliferação de bactérias. Com o dedo envolvido em uma gaze embebida em água filtrada, limpe toda a boca da criança: gengiva, céu da boca (palato), língua e lado interno da bochecha.  Quando nascer o dente, inicie a escovação sem pasta de dente ou com pasta sem flúor.

O Odontopediatra deve aplicar medidas preventivas (controle de placa, dieta alimentar); Ensinar a criança sobre a importância dos cuidados com sua própria boca; Aplicar de 6 em 6 meses  flúor verniz (que protege os  dentes e não tem risco de  intoxicar);  Aplicar selantes (resina  da cor dos dentes) usados  na parte mais "rugosa" dos  dentes posteriores para  evitar o depósito de alimentos nestas áreas;  Controlar hábitos como mamadeiras, chupetas,  sucção de dedo, respiração  bucal etc.;  Identificar precocemente  as cáries (manchas brancas  no esmalte entre outras  medidas preventivas).

A visita ao Odontopediatra deve ser aproximadamente com um mês de idade, quando os pais são orientados sobre alimentação noturna , nascimento dos dentes e hábitos. O Odontopediatra faz o exame da boca do bebê e ensina como fazer a limpeza bucal. Proporcione a seus filhos a oportunidade de terem uma saúde bucal utilizando todos os conhecimentos e recursos de prevenção atuais.

Contatos - Consultório (Av. 9 de julho,95 sala 31 Vila Adyanna)

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FLÁVIA HELENA VALENTINI

 

 

 

 

Prisão de ventre....quem já não sofreu com isso?

Fonte - Do UOL (Notícias), em São Paulo
Por -Ana Sachs
Publicada em 27/09/2012


Bom funcionamento intestinal pode evitar o aparecimento de doenças no futuro

Ter um bom funcionamento intestinal é fundamental para garantir a saúde do organismo. Quem não vai no banheiro com a frequência ideal e não evacua em quantidade suficiente pode ter problemas no futuro. "O mau funcionamento a longo prazo pode acarretar o aparecimento de constipação de difícil controle, uso inadequado de laxantes, podendo causar colite (inflamação do cólon), aparecimento de distúrbios anatômicos pélvicos por excesso de força, como retocele (pressão do reto junto ao assoalho da vagina), deslocamento retal e doenças anais, como hemorroidas, fissuras e até fístulas", aponta Sidney Klajner, gastroenterologista do hospital Albert Einstein

Em casos mais graves, a constipação pode contribuir para o aparecimento de diverticulite (inflamação nos apêndices do cólon) e até obstruir o intestino, necessitando de uma cirurgia de emergência para liberar a passagem.

Além dos problemas de saúde, a prisão de ventre pode causar outros males, como desconforto intestinal, gases em excesso e cólicas pelo acúmulo de fezes. "O bom funcionamento do intestino evita o maior contato de substâncias carcinogênicas, isto é, que induzem ao aparecimento de câncer, com a mucosa intestinal, para não sobrecarregarmos o aparelho evacuatório na pelve com força excessiva", explica o gastroenterologista. "Enfim, o mau funcionamento acaba interferindo no próprio humor das pessoas", completa ele.

Um intestino que funcione a contento não significa, no entanto, que você tenha de ir ao banheiro todos os dias. Nesse quesito, não existe regra para o hábito intestinal. "A frequência pode variar de três vezes ao dia a três vezes por semana, dependendo da pessoa. O importante é que se tenha uma sensação de evacuação completa", explica o gastroenterologista Sender Miszputen, membro da Federação Brasileira de Gastroenterologia.

A evacuação tem de ser precedida por vontade de evacuar, não deve exigir esforço (força) e deve apresentar consistência pastosa. "O simples fato de haver fezes em 'bolinhas' endurecidas, pode significar presença de constipação", diz Klajner.

Hoje em dia, é fácil achar quem tenha problemas para evacuar ou sinta que não vai ao banheiro tantas vezes quanto deveria - ou gostaria. "A vida moderna tem sido uma grande vilã para a saúde intestinal. Estamos trabalhando em horários cada vez mais alargados, sem fazer as refeições com regularidade e tempo ideais, o que faz com que não tenhamos tempo para evacuar", alerta o médico do Albert Einstein.

Segundo ele, nosso intestino tem um ritmo que avisa o momento da evacuação e, se este aviso não for seguido, talvez só volte a acontecer no dia seguinte. "Aí, nós perdemos aquele dia de evacuação. No seguinte, as fezes já estarão mais ressecadas e com dificuldade maior para a evacuação", afirma ele.

Para evitar que isso aconteça, a orientação é respeitar o momento da evacuação, não inibindo a vontade. Nestes casos, as mulheres são as que mais sofrem, pois têm muita dificuldade de ir ao banheiro fora de casa, segundo revelou pesquisa da Federação Brasileira de Gastroenterologia.

O consumo excessivo de comidas pobres em fibras, como as vendidas em fast-foods, e de produtos industrializados, aumenta ainda mais o problema. As fibras são essenciais para o bom funcionamento intestinal. De acordo com Carolina Daher Rolfo, nutricionista do hospital Albert Einstein, a American Dietetic Association (ADA), recomenda que um indivíduo sadio consuma de 20 a 35 gramas de fibra por dia (veja alimentos que ajudam o intestino no álbum abaixo).

A baixa ingestão de líquidos é outro fator que leva à prisão de ventre. Isso porque os líquidos ajudam a hidratar as fezes e melhorar sua consistência. "A ingestão de líquidos hidrata e amolece o bolo fecal, levando à redução do seu peso e facilitando o trânsito intestinal e a expulsão das fezes", diz Daher Rolfo. "Caso ocorra um baixo consumo hídrico, o indivíduo poderá apresentar efeitos adversos causados pelo consumo de fibras, entre estes, podemos observar desde a produção excessiva de flatulência e gases, até obstrução em qualquer parte do tubo digestivo", alerta a médica. O ideal é que se beba pelo menos dois litros de água por dia, sempre fora das refeições.

Cérebro das mulheres apresenta DNA masculino após gravidez de meninos, diz estudo

Publicado em - 27/09/2012
Do UOL
Em São Paulo

Os cérebros de grávidas que esperam meninos podem apresentar DNA masculino até o fim da vida, mostra nova pesquisa divulgada nesta quinta-feira (27) no periódico PLoS ONE. Já é conhecido que as células e o DNA trocado entre as mães e os fetos na gravidez podem persistir no sangue e nos ossos das mulheres após o nascimento do bebê – condição chamada de microquimerismo fetal.

Mas os resultados obtidos pelo centro de pesquisas de câncer Fred Hutchinson, em Seattle, nos Estados Unidos, mostram que o material pode ultrapassar essa barreira e se alojar em outros órgãos das mulheres – e isso acontece com bastante frequência no cérebro feminino, revela o estudo.

Para fazer a pesquisa, o time liderado pelo reumatologista J. Lee Nelson examinou autópsias feitas em cérebros de 59 mulheres que tinham entre 32 anos e 101 anos quando morreram. O grupo encontrou evidências do cromossomo Y em múltiplas regiões do cérebro, afetando 63% das amostras analisadas. Além disso, eles detectaram que o DNA masculino perdurou no organismo das mães até o fim da vida – a mulher mais velha com microquimerismo fetal cerebral tinha 94 anos.

Riscos do DNA masculino

Mesmo os efeitos secundários do alojamento de DNA no cérebro ainda serem pouco conhecidos, os pesquisadores levantam a hipótese de que esse material genético intruso pode combater o mal de Alzheimer.

Isso porque, das 59 mulheres analisadas, 33 delas apresentavam sinais da doença degenerativa e outras 26 não tinham problemas neurológicos. As portadoras da síndrome, no entanto, estavam no grupo de mulheres com a menor concentração de células fetais masculinas no cérebro - ou seja, a maioria tinha pouca proteção contra a doença de Alzheimer, afirma o estudo.

Os pesquisadores lembram, ainda, que o microquimerismo fetal pode tanto ajudar a saúde feminina, com a reparação de tecidos e a melhora na imunidade do organismo, quanto reagir negativamente, com a aparição de doenças autoimunes e câncer.

Gestante deve tomar cuidado com a ingestão de alimentos crus, mas sem paranoia

Publicado em - 01/10/2012
Por - Katia Deutner
Do UOL, em São Paulo

O senso comum diz que mulher grávida não pode passar vontade de comer nada, mas no dia a dia –por implicações na saúde da gestante e do feto– a história é bem diferente. É importante que a mulher tome cuidado com a ingestão de alimentos crus, mas sem paranoias –não há necessidade de parar de comer frutas com casca, por exemplo; elas só precisam estar bem limpas. O ponto principal é estar atenta à higiene do local onde se faz a refeição e a certeza da boa procedência dos alimentos.

Qualquer pessoa corre riscos de ter contato com alimentos preparados sem higiene, mas uma infecção alimentar em uma grávida gera mais preocupação por dois motivos: o sistema imunológico da gestante está fragilizado e tudo o que ela come reflete no feto.

"Não há problema em comer alimentos crus na gravidez. Só é necessário lembrar que o processo digestivo é mais difícil e o organismo da gestante precisa de mais enzimas para fazer a digestão", afirma Durval Ribas-Filho, médico nutrólogo e presidente da Abran (Associação Brasileira de Nutrologia). E o especialista diz que não é necessária uma postura alarmista. "A grávida precisa saber a origem dos alimentos, se eles estão higienizados corretamente, se foram bem armazenados ou ficaram expostos por muito tempo sem refrigeração, o que acontece, geralmente, em restaurantes por quilo", diz.

Onde moram os riscos

"O maior perigo existe se a gestante nunca teve contato com o agente chamado toxoplasma (protozoário encontrado em alimentos crus e mal-lavados), que provoca a toxoplasmose. Na maioria das vezes, essa doença se manifesta como uma gripe forte, que, na gravidez, compromete a saúde do bebê", afirma a ginecologista Rosa Maria Neme, do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo.

A infecção pode atravessar a barreira placentária e afetar o feto, provocando graves sequelas cerebrais. "O modo mais comum de contrair a doença é a partir do contato com fezes de gatos ou quando se come carnes cruas, ou pouco cozidas, e contaminadas pelo parasita”, explica a nutricionista Roseli Rossi, especialista em nutrição clínica funcional, de São Paulo.

O toxoplasma pode ser encontrado ainda em leite não pasteurizado, ovos crus e vegetais que não foram devidamente limpos (e possam ter tido contato com fezes animais). “Quando uma grávida contrai toxoplasmose pela primeira vez, há 40% de chances de transmissão para o feto. Assim mesmo, o risco e a gravidade da infecção no bebê dependem do momento em que a mãe contrai a doença”, diz a nutricionista. Quanto mais perto do começo da gestação, mais sérias são as consequências para o feto, que pode sofrer malformações como catarata congênita, surdez, retardo de crescimento ou mental e até morte intrauterina. Para a grávida, o risco é de aborto ou parto prematuro.

A listeriose é outra doença transmitida por alimentos contaminados. Nesse caso, pela bactéria listeria. Patês crus, queijos de pasta mole –como brie, camembert e roquefort– e leites não pasteurizados e seus derivados são os principais vetores de contaminação. "Ainda pode aparecer em refeições mal cozidas, saladas e quiches (se tiver como ingrediente um queijo de pasta mole)", conta a nutricionista Tânia Rodrigues, da RG Nutri Consultoria Nutricional, de São Paulo. Se contraída, principalmente no primeiro trimestre, a listeriose pode provocar aborto espontâneo, parto prematuro ou a morte do feto.

Por fim, outra infecção alimentar que merece atenção é a salmonelose, problema provocado por diferentes espécies da bactéria salmonela, presentes em alimentos crus ou mal cozidos e contaminados por fezes. Os itens que oferecem maior risco são as carnes em geral, os ovos, o leite não pasteurizado e seus derivados e a água. "Independentemente da gravidez, todos deveriam evitar pratos com ovos crus, como maionese caseira, mousses e cremes", diz Tânia Rodrigues. A doença provoca diarreia e vômito severos na grávida e, mais uma vez, risco de parto prematuro.

O médico nutrólogo Durval Ribas-Filho, no entanto, afirma que os perigos podem ser contornados. "Se tudo o que se comer durante a gravidez passar por cuidados básicos de higiene, as possibilidades de contaminação são nulas."

Mitos e verdades

Verdade: peixes crus devem ser evitados
Os peixes podem se deteriorar facilmente quando manipulados de forma inadequada ou expostos a temperaturas impróprias. "Certos peixes têm níveis elevados de metilmercúrio, substância que causa danos neurológicos e problemas de desenvolvimento no bebê. O ideal é limitar o consumo, mesmo que cozido, a 350 gramas por semana", diz Roseli Rossi.

Verdade: carne crua ou mal passada deve ser evitada
"Podem conter microrganismos prejudiciais à saúde. Se fossem completamente cozidas, eliminariam os contaminantes e assim não haveria risco de infecções", afirma Tânia Rodrigues. Portanto, o quibe cru da cozinha árabe oferece risco, assim como o carpaccio.

Mito: é preciso tirar a casca das frutas antes de comer
"Muitas vitaminas, minerais e fibras encontram-se nas cascas ou próximas a elas. Não vale a pena tirar. O importante é lavar e higienizar corretamente", fala Tânia.

Verdade: risque a maionese caseira do cardápio
“O produto contém ovos crus –veículo que transporta as variedades de salmonela. “Esqueça também gemada e sorvete caseiro”, lista Roseli.

Mito: verduras e legumes crus são prejudiciais
“Não há problema se forem higienizados em solução de hipoclorito de sódio, seguindo as recomendações de cada fabricante. Depois, devem ser escorridos e lavados novamente em água filtrada para retirar o produto”, recomenda Roseli.

Mito: é proibido comer fora de casa
Não, se a grávida tomar alguns cuidados e souber da qualidade e das condições de higiene do restaurante.

Gravidez prolongada: o que dizem as evidências atuais

Fonte - Site Guia do Bebê Uol
Por - Melania Maria Ramos de Amorim
MD, PhD

No Brasil tem sido frequente a indicação de cesariana quando a gestação ultrapassa 40 semanas mesmo não havendo indicações científicas para esse procedimento.

Gestação prolongada, ou seja, a partir de 42 semanas, ocorre em aproximadamente 5% dos casos, enquanto aproximadamente 10% de todas as gestações se estendem além de 41 semanas (1). É certo que as gravidezes realmente prolongadas (além das 42 semanas) são relativamente raras, uma vez que em muitos casos ocorre um erro na determinação da idade gestacional, porque a data da última menstruação não está correta, ou porque houve uma ovulação tardia e a fecundação não ocorreu por volta do 14º dia do ciclo.

Justamente por esse motivo, uma política de indução do parto ou, como ocorre com certa frequência em nosso país, de cesariana eletiva depois de 40 semanas (ou até antes!) pode promover danos, uma vez que bebês ainda não preparados para nascer podem ser retirados prematuramente do ventre de suas mães. A realização de ultrassonografia precoce (primeiro trimestre) reduz a frequência de diagnóstico de gravidez prolongada, uma vez que boa parte dos casos se deve a erro de datação da idade gestacional (1).
Por outro lado, mesmo gestações realmente prolongadas, datadas corretamente, com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce, podem ser fisiologicamente prolongadas, porque aquele bebê, especificamente, ainda não está maduro, pronto para nascer, e portanto não se ativa a complexa cascata de eventos hormonais e bioquímicos que leva à deflagração do trabalho de parto. Esses bebês também não se beneficiam de uma política de antecipação do parto, quer por indução quer por cesariana, como ocorre aqui no Brasil, onde infelizmente "antecipar o parto" virou sinônimo de cesariana eletiva.

O maior temor de uma gestação prolongada é que, com o passar do tempo, possa ocorrer insuficiência placentária, com redução do aporte de nutrientes e oxigênio para o bebê, o que pode acarretar aumento de morbidade e mortalidade perinatal, com maior frequência de morte perinatal, anormalidades da frequência cardíaca fetal intraparto, eliminação de mecônio, macrossomia e cesariana (1-4).

Há controvérsias em relação à conduta obstétrica, sendo que a literatura disponível consiste de ensaios clínicos randomizados comparando indução sistemática a partir de 41-42 semanas versus expectação com monitorização do bem-estar fetal (1-4). Não estão disponíveis ensaios clínicos randomizados para avaliar via de parto em gestação prolongada, porém a indução do parto tem sido proposta em todos os ensaios clínicos que comparam conduta ativa com conduta expectante (1-4). Infelizmente, no Brasil, tem sido frequente a indicação de cesariana quando a gestação ultrapassa 40 semanas, sobretudo no setor privado, sobretudo se a paciente já escapou anteriormente de uma indicação de cesariana por condições sem respaldo científico anteriormente (5), porém essa conduta não é corroborada por evidências.

Estão disponíveis na literatura quatro revisões sistemáticas com metanálise abordando a conduta na gravidez que se estende além do termo. Na revisão sistemática de Sanchez-Ramos e colaboradores, publicada em 2003, foram incluídos 16 estudos e observou-se que a indução do parto a partir de 41 semanas, quando comparada à conduta expectante, resultou em menor taxa de cesáreas (20,1% versus 22%) e de líquido amniótico meconial (22,4% versus 27,7%), porém, não houve diferença em termos de mortalidade perinatal, escores de Apgar, admissão em UTI neonatal e síndrome de aspiração meconial. Os autores sugerem que a indução do parto a partir de 41 semanas reduz as taxas de cesárea sem comprometer o prognóstico perinatal (2). No entanto, a redução do risco de cesariana foi apenas marginal.

Outra revisão sistemática publicada em 2009 incluiu 13 ensaios clínicos randomizados com 6.318 mulheres com idade gestacional a partir de 41 semanas (3) e não encontrou redução da mortalidade neonatal com a conduta expectante, verificando-se um risco relativo de 0,33 (IC 95%=0,10-1,09), porém a indução eletiva se associou com redução significativa da síndrome de aspiração meconial (RR=0,43; IC 95%=0,23-0,79), sem diferença no número de admissões em UTI neonatal. O risco de cesariana foi menor em mulheres no grupo da indução (RR=0,87; IC 95%=0,79-0,96), que apresentaram também menor peso fetal (diferença em torno de 100g). Um dos estudos incluídos avaliou satisfação materna e encontrou maior satisfação no grupo submetido à indução do parto (74% vs. 38% referiram preferir a mesma conduta em gestação subsequente). Os autores concluem que a metanálise ilustra um problema com desfechos raros, como mortalidade perinatal, destacando que nenhum estudo com amostra adequada foi ainda publicado, de forma que a metanálise da literatura pode não ser suficiente, e que a conduta mais adequada nas gestações que se estendem além de 41 semanas persiste por ser elucidada. Destacam que uma política liberal de indução poderia sobrecarregar as maternidades e que grandes ensaios clínicos precisam ser conduzidos com o poder de gerar conclusões satisfatórias (4).

Uma revisão sistemática publicada em 2011 incluiu 14 ensaios clínicos randomizados (4). A metanálise sugeriu que a indução eletiva do parto a partir de 41 semanas se associa com redução do risco de morte perinatal (RR=0,31; IC 95%=0,11-0,88) comparada com a conduta expectante, porém não houve redução do risco de morte fetal (RR=0,29; IC 95%=0,06-1,38). Todos os ensaios clínicos incluídos nessa revisão foram pequenos com um número de desfechos adversos bastante baixo tanto no grupo da intervenção como no controle. A prática de indução do parto também se associou com redução do risco de síndrome de aspiração meconial (RR=0,43; IC 95%=0,23-0,79) e de macrossomia (RR=0,72; IC 95%=0,54-0,98). Os autores sugerem que a indução do parto parece ser uma forma efetiva de reduzir a morbidade e a mortalidade perinatal em gestações pós-termo, devendo ser oferecida às mulheres com idade gestacional a partir de 41 semanas, depois de se discutir os benefícios e riscos da indução do parto.

Na revisão sistemática disponível na Biblioteca Cochrane, atualizada em 2012, foram incluídos 22 ensaios clínicos randomizados e 9383 mulheres submetidas à indução do parto (conduta ativa) ou expectação com monitoração da vitalidade fetal (em geral cardiotocografia e avaliação do líquido amniótico) (1). A maioria dos estudos (n=17) incluiu gestantes com 41 semanas (n=4) ou mais (n=13), embora alguns tenham incluído gestações a partir do termo (entre 37 e 39 semanas). No grupo submetido à indução do parto verificou-se redução significativa do risco relativo de morte perinatal (RR=0,31; IC 95%= 0,12-0,81), embora o risco absoluto tenha sido baixo, com uma taxa de morte perinatal de 0,03% na conduta ativa e 0,35% no grupo da conduta expectante. O risco de cesariana também foi significativamente menor com a conduta ativa, porém essa diferença não foi de grande magnitude (RR= 0,89; IC 95%=0,81 - 0,97), com taxas de cesariana de respectivamente 16,3% e 19,3%. Não houve diferença na taxa de natimortos ou de morte neonatal nos dois grupos. A incidência de síndrome de aspiração meconial foi menor no grupo submetido à indução do parto (RR=0,50; IC 95%=0,34-0,73), porém não houve diferença na frequência de asfixia perinatal, baixos escores de Apgar e admissão em UTI neonatal. A média de peso ao nascer foi significativamente menor no grupo da conduta ativa, em torno de 58 gramas, com redução dos casos de macrossomia fetal (RR=0,73; IC 95%=0,64-0,84). O risco de parto instrumental foi marginalmente maior nos casos de indução do parto (RR=1,10; IC 95%=1,00-1,21), mas as taxas foram semelhantes (22% vs. 19%). Não houve diferença na frequência de hemorragia pós-parto.

Na discussão dessa revisão sistemática da Cochrane, os autores destacam que o ponto de corte ideal para oferecer a indução do parto além do termo persiste por ser elucidado, porque tanto os ensaios clínicos randomizados incluídos utilizaram limites diferentes de idade gestacional como as diretrizes de sociedades divergem em estabelecer o ponto de corte, que em geral varia entre 41 e 42 semanas (1). Tanto o Canadá (6) como o Reino Unido (7) oferecem uma política de indução do parto a partir das 41 semanas, enquanto uma análise da Noruega indica que estabelecer o ponto de corte de 41 semanas para indução pode resultar em 240 induções por 1.000 gestações, contra 90 por 1.000 para o ponto de corte de 42 semanas e apenas quatro por 1000 com 43 semanas (8). Sugere-se que o número de induções necessárias para prevenir um caso de morte perinatal seja muito alto (9), porquanto seriam necessárias 416 induções com 41 semanas para prevenir um caso de morte perinatal. Todavia, a mulher que experimenta uma gravidez prolongada é certamente a pessoa mais indicada para avaliar o limite que lhe é mais satisfatório, existindo evidências de que a maioria das mulheres incluídas em um ensaio clínico de indução vs. expectação a partir de 41 semanas escolheriam a indução entre 41 e 42 semanas em uma gestação ulterior (10).

Nessa revisão sistemática Cochrane, os autores sugerem que, dada a redução da morte perinatal observada na metanálise (apesar de o risco absoluto ser pequeno), sem aumento do risco de cesariana, a indução do parto deve ser oferecida às mulheres com idade gestacional entre 41 e 42 semanas, com informação sobre os riscos absolutos e relativos dos diferentes desfechos, reconhecendo-se que as preferências e expectativas das mulheres podem diferir. Se uma mulher escolhe esperar pelo início do trabalho de parto, é prudente realizar monitoração fetal, uma vez que os estudos epidemiológicos longitudinais sugerem risco aumentado de morte perinatal com o avançar da idade gestacional (1).

O American College of Obstetricians and Gynecologists em sua diretriz de 2004 não estabelece um ponto de corte definido para indução do parto (11), porém recomenda a monitoração fetal quando se vai realizar conduta expectante, apesar de o método ideal de monitoração não ter sido ainda estabelecido. A avaliação do líquido amniótico parece ser importante, porém o ponto de corte para definir oligo-hidrâmnio em gestações pós-termo não foi validado e tanto cardiotocografia como perfil biofísico fetal podem ser utilizados, embora a maioria dos protocolos proponha exclusivamente a associação da avaliação do líquido amniótico com a cardiotocografia, cuja periodicidade ideal também não foi definida (11). Amnioscopia não é recomendada (12). Dopplervelocimetria não tem valor na gestação prolongada e não é recomendado para avaliação fetal nessa circunstância (11,13).

Em nossa opinião, corroborada por outros autores (1,3, 9,14) as mulheres devem ser esclarecidas sobre riscos e benefícios associados com a indução do parto a partir de 41 semanas, e devem fazer suas escolhas depois da informação. Não há indicação de cesariana porque a gravidez ultrapassou 40 ou 41 semanas, mesmo com colo desfavorável, sendo que a controvérsia da literatura diz respeito apenas a expectar, aguardando o trabalho de parto espontâneo, ou realizar indução do parto.

Algumas mulheres não querem ser submetidas a protocolos de indução do parto e irão ficar mais satisfeitas aguardando o trabalho de parto espontâneo, porque veem o parto como um processo fisiológico e desejam que este seja o mais natural possível; outras irão preferir uma indução, pelo receio de um risco relativo maior de morte perinatal e aspiração meconial (10). Esta é uma decisão que só a gestante pode tomar, e que deve ser considerada por todo mundo que escreve e pesquisa sobre gravidez prolongada. Na prática clínica diária, obstetras, enfermeiras-obstetras e obstetrizes devem esclarecer às mulheres sobre riscos e benefícios envolvendo a decisão (9, 14), programando estratégias de monitorização do bem estar fetal quando se opta por conduta expectante. Essa monitorização está indicada devido ao aumento do risco de morte fetal na medida em que a gravidez se estende além de 41 semanas (1).

Na conduta expectante, a maioria dos autores sugere avaliar o líquido amniótico através da medida do maior bolsão, considerando-se oligo-hidrâmnio um valor menor que 2cm (15-18) e realizar cardiotocografia duas a três vezes por semana (17, 18). Não há vantagem em se realizar perfil biofísico fetal (16). Dopplervelocimetria não tem papel na monitoração da gravidez prolongada (11, 16). Deve-se estar alerta para o fato de que todos os testes adotados podem ter resultados falsos positivos com o potencial de acarretar intervenções desnecessárias (13).

O descolamento de membranas pode ser oferecido para mulheres com 41 semanas ou mais de idade gestacional (19), reduzindo em torno de 40% a necessidade de indução quando realizado com 41 semanas e em 72% quando realizado com 42 semanas. Esse procedimento, no entanto, não pode ser imposto às pacientes, porque causa desconforto e traz inconvenientes, como contrações irregulares, pródromos prolongados, dor e sangramento.

O exato ponto de corte de idade gestacional para indicar indução do parto ainda não foi estabelecido, devendo-se individualizar os casos de acordo com as características e expectativas das gestantes. Recomenda-se prestar todo o esclarecimento, respondendo a eventuais dúvidas, e as gestantes devem assinar termo de consentimento quer prefiram aguardar o trabalho de parto quer decidam pela indução. No termo de consentimento devem constar vantagens e desvantagens de cada opção, incluindo as possíveis complicações da indução, como taquissistolia, frequência cardíaca fetal não tranquilizadora e síndrome de hiperestimulação uterina.

Os métodos para indução mais utilizados são sonda de Foley, ocitocina, prostaglandina (PGE2) e misoprostol (21). A sonda de Foley pode ser utilizada em pacientes com cesárea anterior e colo desfavorável, não aumentando o risco de hiperestimulação. Ocitocina está indicada se o colo é favorável (escore de Bishop maior ou igual a seis). Prostaglandina E2 e misoprostol podem ser utilizadas quando o colo é desfavorável, porém o misoprostol é contraindicado em mulheres com cesariana anterior. Misoprostol oferece vantagens em termos de custo, facilidade de uso, estocagem, efetividade e administração, podendo ser usado tanto por via oral como vaginal (21-24). Monitoração rigorosa da vitalidade fetal intraparto também deve ser realizada, independente se o trabalho de parto foi espontâneo ou induzido (9, 13, 21).

Devemos destacar, outrossim, que todos os esforços devem ser feitos para datar corretamente a gestação e evitar a interrupção eletiva antes do termo. Uma das consequências da política de interromper sistematicamente as gestações que ultrapassam 40 semanas tem sido o aumento das taxas de prematuros tardios (bebês que nascem entre 34 e 36 semanas) ou "termo precoces" (entre 37 e 38 semanas, aumentando a morbidade neonatal (25). Esses bebês apresentam risco aumentado de complicações no período neonatal, dentre os quais se destacam os distúrbios respiratórios e a icterícia (26,27).

Referências

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